Neuer Ansatz bei der Behandlung von Depressionen
Ketamin, Transkranielle Magnetstimulation, Psychotherapie
Depression Fakten
- Depressionen sind eine weit verbreitete psychische Störung. Weltweit leiden mehr als 264 Millionen Menschen aller Altersgruppen an Depressionen.
- Depressionen sind weltweit eine der Hauptursachen für Behinderungen und tragen wesentlich zur globalen Krankheitslast bei.
- Mehr Frauen als Männer sind von Depressionen betroffen.
- Depressionen können zu Selbstmord führen.
- Es gibt wirksame psychologische und pharmakologische Behandlungen für mittelschwere und schwere Depressionen.
WHO Januar 2020
Prävalenz von Depressionen und Behandlungserfolg
- Punktprävalenz in Europa 6-8%
- Lebenszeitprävalenz mehr als 20% Hinzpeter, Sass, Ziese (2019)
- Der Umsatz mit Antidepressiva in Europa beträgt mehr als 3,7 Milliarden pro Jahr
- Mehr als 6% der Bevölkerung in Europa nehmen regelmäßig Antidepressiva ein. OECD (2015)
- Etwa 60 % aller depressiven Patienten sprechen nicht richtig auf eine erste antidepressive Behandlung an Dold, Kasper (2017)
- 30 % der Depressionen sind behandlungsresistente depressive Störungen, die auf die übliche Behandlung mit Antidepressiva nicht richtig ansprechen (kein oder unzureichendes Ansprechen auf mindestens zwei verschiedene Arten von Antidepressiva in einer ausreichend hohen Dosierung über einen ausreichend langen Zeitraum).
- „Wir fanden heraus, dass alle Antidepressiva, die in die Metaanalyse eingeschlossen wurden, bei Erwachsenen mit schweren depressiven Störungen wirksamer waren als Placebo, und die zusammenfassenden Effektgrößen waren überwiegend bescheiden“ Cipriani (2018) in The Lancet
- 3 of 4 people suffering from major depression do not receive adequate treatment – WHO (2017)
Depressionsbehandlung mit Psychotherapie – Fakten
- Psychotherapie ist wirksam bei der Behandlung von Depressionen
- Das Angebot ist begrenzt und umfasst meist nur eine Stunde pro Woche oder weniger
- In den deutschen S-3-Leitlinien wird bei leichten bis mittelschweren Depressionen immer eine psychotherapeutische Behandlung empfohlen.
- „Was die Intensität und die Konzentration der therapeutischen Einflüsse betrifft, muss die Psychotherapie möglicherweise neu bewertet werden… Es besteht die Möglichkeit, dass viele der heutigen therapeutischen Bemühungen, anhaltende problematische Verhaltensweisen zu ändern, aufgrund dieser Einflüsse erfolglos sind. Obwohl sie theoretisch richtig sind, sind sie nicht intensiv und energisch genug. Grawe (2004)
- Die „wöchentliche Therapiestunde“ – in vielen Fällen ohne jegliche Qualitätsbeurteilung, die den Rückgriff auf evidenzbasierte Ansätze sicherstellt – bleibt der praktische Standard“. Schleider (2020)
Depressionsbehandlung mit Hirnstimulation – Fakten:
- Ein starkes, pulsierendes Magnetfeld stimuliert bestimmte Teile des Gehirns
- Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist eine evidenzbasierte Behandlung von schweren depressiven Störungen.
- Evidenzstufe A (eindeutige Wirksamkeit) wurde erreicht für … HF-rTMS des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPFC) unter Verwendung einer Achterfigur oder einer H1-Spule bei Depression (Lefaucheur et al. (2020)
- Aber: Es gibt nur wenige Behandlungsplätze und die meisten Psychiater kennen das Verfahren nicht, obwohl es in den Behandlungsleitlinien empfohlen wird
Kombination von Ketamininfusionen mit rTMS und hochfrequenter Psychotherapie
- Ketamin führt zu einer sofortigen Besserung der Symptome und verbessert die Neuroplastizität.
- rTMS verbessert ebenfalls die Neuroplastizität und führt zu einer länger anhaltenden antidepressiven Wirkung.
- Intensive Psychotherapie (einschließlich Hypnose) profitiert von den durch Ketamin und rTMS verbesserten kognitiven Fähigkeiten und führt zu lang anhaltenden Verbesserungen.
Ketamin Fakten
- Ketamin ist seit 1970 als dissoziatives Anästhetikum auf dem Markt
- Ketamin ist sicher (ld 50 > Faktor 300 der therapeutischen Dosis)
- Ketamin hat kaum Nebenwirkungen und keine irreversiblen Nebenwirkungen
- Ketamin hat nur wenige Kontraindikationen: Unkontrollierter Bluthochdruck, Hyperthyreose, intrakranieller Druck, schwere Herzinsuffizienz, akutes Glaukom, akute Psychose
- Ketamin hat eine kurze Halbwertszeit
- Es ist keine dauerhafte Einnahme von Ketamin erforderlich: hit and go – Wirkung
- Die Wirkung von Ketamin tritt extrem schnell ein (innerhalb von Stunden)
- Ketamin hat eine schnelle antisuizidale Wirkung
“Dies ist ein Wendepunkt“ – John Krystal, MD, leitender Psychiater, Yale Medicine:
„Das Medikament wirkt anders als die bisher verwendeten Mittel, stellt er fest und bezeichnet Ketamin als „Anti-Medikament“. „Bei den meisten Medikamenten, wie z. B. Valium, hält die angstlösende Wirkung nur so lange an, wie das Medikament in Ihrem Körper ist. Wenn das Valium abgesetzt wird, kann es zu einer Rebound-Angst kommen. Wenn man Ketamin einnimmt, löst es Reaktionen in der Hirnrinde aus, die es ermöglichen, dass die Gehirnverbindungen wieder wachsen. Es ist die Reaktion auf Ketamin, nicht das Vorhandensein von Ketamin im Körper, die seine Wirkung ausmacht.“
Wie wirkt Ketamin bei der Behandlung von Depressionen?
Wirkungsmechanismen:
- Blockiert den NMDA-Rezeptor und hemmt ihn allosterisch.
- Moduliert und aktiviert GABA-A-Rezeptoren der Typen α6β2δ und α6β3δ.
- Schwache agonistische Wirkung an Opioidrezeptoren
- Hemmt die Wiederaufnahme von Katecholaminen an der synaptischen Endplatte.
- Hemmung von NMDA-Rezeptoren in der lateralen Habenula mit Enthemmung der nachgeschalteten Belohnungszentren (wahrscheinlich verantwortlich für die unmittelbare Wirkung).
- Die Expression der Mikro-RNAs miR-29b-3p im präfrontalen Kortex ist erhöht, was sich positiv auf den metabotropen Glutamatrezeptor Typ 4 auswirkt.
- Der Metabolit Hydroxynorketamin hat wahrscheinlich eine eigene antidepressive Potenz.
- Über den Glutamat-AMPA-Rezeptor im medialen präfrontalen Kortex Freisetzung des hirnabgeleiteten neurotrophen Faktors.
Zunahme der Neuroplastizität
Chronischer Stress und depressive Verhaltensweisen werden in der neurowissenschaftlichen Forschung mit Beeinträchtigungen der Neuroplastizität in Verbindung gebracht, wie z. B. neuronale Atrophie und Synapsenverlust im medialen präfrontalen Cortex (mPFC) und im Hippocampus.
Ketamin erhöht die Konnektivität und stellt die synaptischen Strukturen im Frontalhirn und im Hippocampus wieder her.
Die Verabreichung von Ketamin ist mit der Wiederherstellung von Markern verbunden, die an der molekularen Neuroplastizität beteiligt sind, wie z. B.. Glutamat, AMPA-Rezeptoren (α-Amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolpropionsäure), mTOR (mechanistic target of rapamycin), BDNF (brain-derived neurotrophic factor), TrkB (Tropomyosin-Rezeptor-Kinase B), VGF, eEF2K (eukaryotische Elongationsfaktor-2-Kinase), p70S6K (p70 ribosomale S6-Kinase), GSK-3 (Glykogen-Synthase-Kinase 3), Erk und microRNAs. M. Kang (2021)
Verabreichung von Ketamin
- Alle Wirkungen, die während der Verabreichung auftreten, verschwinden in der Regel innerhalb von 20 bis 30 Minuten nach der Infusion.
- In wenigen Fällen können einige Wirkungen bis zum nächsten Tag anhalten.
- Der Patient muss stets ein Gefühl der Kontrolle behalten. Bei unerwünschten Nebenwirkungen wird die Tropfgeschwindigkeit verringert oder die Infusion vorübergehend unterbrochen.
- Die Infusion muss in einer ruhigen, sicheren Umgebung verabreicht werden.
- Der Patient muss jederzeit in der Lage sein, mit dem Therapeuten zu kommunizieren. Blutdruck und Sauerstoff werden kontinuierlich überwacht.
Unmittelbare Wirkungen von Ketamininfusionen
- Besserung der depressiven Symptome am nächsten Tag, manchmal schon während oder kurz nach der Infusion.
- Verringerung oder Verschwinden von Selbstmordgedanken, Reduzierung von Angstzuständen, Zwängen und Schmerzen
Diese Wirkungen halten über Tage bis Wochen an, in seltenen Fällen sogar dauerhaft.
Bei einigen Patienten tritt eine deutliche Wirkung bereits nach der ersten Infusion ein, andere Patienten benötigen eine Serie von bis zu sechs Infusionen, sehr selten mehr.
In der Regel verabreichen wir jeden zweiten Tag eine Infusion, in schweren Fällen zunächst täglich. Längere Intervalle sind ebenfalls möglich.
Mögliche Nebenwirkungen von Ketamininfusionen
- Gefühl, betrunken zu sein
- Veränderung der Farb- und Formwahrnehmung,
- Doppeltsehen
- Veränderung der Körperwahrnehmung
- Erinnern an vergessene Erlebnisse
- Eurphorie, Albernheit
Träume, leichte Halluzinationen - Gefühl der Verschmelzung mit der Umwelt
- Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Geräuschen
- Übelkeit
- Panikattacken aufgrund der Erfahrung der Dissoziation
- Anstieg des Blutdrucks
IV-Ketaminbehandlung oder Esketamin-Nasenspray?
Das Patent auf racemisches Ketamin ist seit langem ausgelaufen. Intravenöses Ketamin zur Behandlung von Depressionen kann also nicht patentiert werden, und die pharmazeutische Industrie hat daher keinen Anreiz, kostspielige klinische Studien durchzuführen, um eine Marktzulassung zu erhalten. Aus diesem Grund bleibt es eine Off-Label-Behandlung.
Esketamin-Nasenspray wurde von Janssen patentiert und ist für die Behandlung resistenter Depressionen zugelassen.
Esketamin-Nasenspray ist weniger sicher, weniger kontrollierbar und weniger wirksam als racemisches Ketamin – Bahji, Vazquez, Zarate (2021)
Der Preis für Esketamin-Nasenspray liegt bei etwa 500 Euro pro Dosis. Es darf nur unter stationären Bedingungen von medizinischem Fachpersonal verabreicht werden.
Das Nasenspray ist also ein gutes Geschäft!
Was ist die transkranielle Magnetstimulation?
Wenn ein starkes magnetisches Wechselfeld auf Teile des Gehirns gerichtet wird, werden die Neuronen gezwungen, sich zu depolarisieren. Das Magnetfeld veranlasst sie, Neurotransmitter freizusetzen, die die Gehirnfunktionen regulieren.
Im Gegensatz zu Medikamenten gegen Depressionen hat TMS keine systemischen Wirkungen wie Gewichtszunahme, sexuelle Dysfunktion, Übelkeit, Zittern, Mundtrockenheit, Durchfall, Kopfschmerzen, Verstopfung, Schwitzen, Schläfrigkeit oder Angstzustände. Es treten auch keine kognitiven Beeinträchtigungen auf, wie sie bei der EKT-Behandlung beobachtet wurden, wie z. B. Gedächtnisstörungen, und es werden keine Anästhesie oder muskelentspannende Medikamente benötigt.
- 1995 erste Studien über die Behandlung von Depressionen mit rTMS (George et al.)
- 2008 FDA-Zulassung für Patienten mit MDD, bei denen ein Medikament versagt hat
RTMS zur Behandlung von Depressionen
- Eine Serie von 20 Stimulationen mit 10 Hz über den linken dorsolateralen präfrontalen Kortex reduziert die depressiven Symptome deutlich.
- Bei Patienten mit unipolarer Depression sind die Wirkungen gleich oder besser als bei der Pharmakotherapie. -Lefaucheur (2020)
- Moderne, intensivere Behandlungsprogramme (Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy SAINT) zeigen Remissionsraten von fast 90 % bei 10 Stimulationen täglich über 5 Tage – Cole et al (2020)
- Die Wirkung hält über Monate an – Donse et al. (2017)
Wie man den richtigen Stimulationsbereich mit rTMS anvisiert:
Die Orientierung an der Kopfhaut über anatomische Berechnungsmodelle ist unzuverlässig, da es große interindividuelle Abweichungen in der genauen Position des DLPFC gibt.
Die MRT-gestützte Neuronavigation ist aufwändig und bringt nicht unbedingt einen verlässlichen Zusatznutzen in Bezug auf die Effizienz.
Wir verwenden eine neurokardial gesteuerte TMS, die den Effekt der probatorischen Stimulation auf die Verlangsamung der Herzfrequenz misst. – Iseger et al. (2020)
Mögliche Nebenwirkungen bei einer rTMS Behandlung:
Selten und harmlos:
- Kopfschmerzen
- Schläfrigkeit
Äußerst selten:
- Krampfanfälle (meist bei Patienten mit vorbestehender Epilepsie)
EEG-Neurofeedback-Training zur Behandlung von Depressionen
Beim EEG-Neurofeedback werden EEG-Muster in Echtzeit mit Animationen auf einem Bildschirm verknüpft. Durch operante Konditionierung können die Hirnaktivitäten in bestimmten Bereichen verstärkt oder abgeschwächt werden. Das Verfahren ist nicht-invasiv und sicher.
Neurofeedback-Training ist gut etabliert und nachweislich wirksam bei ADD/ADHD
Es gibt bestimmte Hinweise auf die Wirksamkeit des Neurofeedback-Trainings bei der Behandlung von Depressionen (Barlas, 2021).
Studien über die Kombination mit Ketamin sind noch nicht bekannt.
Psychotherapie zur Behandlung von Depressionen
Es gibt Hunderte von verschiedenen Psychotherapiemethoden.
Auch in der Anwendung der einzelnen Verfahren gibt es große Unterschiede in der Ausbildung der Therapeuten und in der Durchführung der Behandlung. Auch die Intensität und Häufigkeit der Anwendung ist sehr unterschiedlich. Die Behandlungen werden einzeln oder in Gruppen durchgeführt.
Es bestehen daher erhebliche methodische Probleme beim Vergleich der Wirkung der Verfahren hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bei Depressionen.
- Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) zeigt generell positive Effekte bei der Behandlung von Depressionen (Lopez et al, 2019)
- Psychodynamische Therapie scheint vergleichbare Effekte zu haben wie CMB (Steinert et al, 2017)
- EMDR (eye-movement-desensitisation-and-reprocessing), ein für die Behandlung von Traumapatienten entwickeltes Verfahren, scheint ebenfalls wirksam zu sein (Wood et al, 2018)
- Hypnose scheint ebenfalls wirksam zu sein (Milling et al, 2019)
- Gestalt-Therapie scheint wirksam zu sein, aber nicht so wirksam wie Hypnose (Gonzalez-Ramirez, 2017)
Kombination von rTMS und Ketamin zur Behandlung von Depressionen
Kombinationstherapie mit transkranieller Magnetstimulation und Ketamin bei behandlungsresistenter Depression: Eine retrospektive Langzeitüberprüfung der klinischen Anwendung (Best et al. 2019)
Ketamin-Therapie in Kombination mit repetitiver transkranieller Magnetstimulation (rTMS) bei schwerer depressiver Störung in einer tertiären Klinik in einem Vorort (Davila et al., 2021)
Verschiedene Studien, nicht nur zur Behandlung von Depressionen, zeigen deutliche Hinweise auf eine synergistische Wirkung von rTMS und Ketamin sowie eine gute Verträglichkeit und Sicherheit.
Kombination von Psychotherapie und Ketamin zur Behandlung von Depressionen
Krupitsky E.M. & Grinenko, A.Y (1997) Ketamin psychedelische Therapie
Die positive Rolle spiritueller Erfahrungen für die Behandlung von Alkoholabhängigkeit wird hier berichtet
Samuel Wilkinson (2018): Cognitive Behavior Therapy May Sustain Antidepressant Effects of Intravenous Ketamine in Treatment-Resistant Depression. Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) nach i.v. Ketamin-Infusionen
Raquel Bennett (2019): i.m. oder sublinguales Ketamin 0,5mg/kg führt zu einer Konsolidierung des psychologischen Materials in einer Psychotherapie. 1,0-2,0 mg/kg i.m. induziert eine psychedelische Ketamin-Reise. In beiden Fällen wird Ketamin letztlich als eine Art Katalysator für psychotherapeutische Prozesse eingesetzt
Dore, J et al. (2019) Ketaminunterstützte Psychotherapie (KAP): Patientendemografie, klinische Daten und Ergebnisse in drei großen Praxen, die Ketamin mit Psychotherapie verabreichen In diesem Artikel wird die KAP erstmals in einem analytischen Rahmen untersucht, wobei drei verschiedene Praxen, die ähnliche Methoden anwenden, untersucht werden. Insbesondere bei älteren Patienten und Patienten mit schweren Symptomen werden dauerhafte Verbesserungen erzielt.
Behandlungskonzept bei Depression von Dr. Scheib
In den Praxen Dr. Scheib in München und Berlin und der Klinik Dr. Scheib auf Mallorca kombinieren wir die Ketamin-Infusionstherapie mit intensiver Psychotherapie, Hypnose, Magnetstimulation (rTMS) und Neurofeedback.
Darüber hinaus bieten wir – je nach Indikation und Standort – Sporttherapie, Physiotherapie, Biofeedback und andere Entspannungsverfahren an.
Zu Beginn findet eine intensive psychiatrische und psychologische Abklärung statt, einschließlich EEG und psychologischer Testdiagnostik. Darauf folgt ein gemeinsamer Therapieplan, in dem die einzelnen Elemente je nach Problemlage und Ressourcen des Patienten kombiniert werden.
Im Durchschnitt erhält jeder Patient zwischen vier und sechs Ketamininfusionen im Abstand von ein bis zwei Tagen. Hinzu kommen etwa 10 (manchmal auch mehr) Stunden Psychotherapie pro Woche. 10, in besonderen Fällen bis zu 50 Einheiten rTMS pro Woche, und zusätzlich täglich Neurofeedback oder andere Entspannungsverfahren (je nachdem, ob es sich um eine stationäre oder ambulante Behandlung handelt).
Follow-up-Befragung von 116 Patienten zwischen April 2017 und Februar 2021:
26 Patienten haben geantwortet
Alter zwischen 19 und 82 Jahren
Durchschnittlich zweieinhalb Jahre nach der Behandlung (3 bis 49 Monate)
Durchschnittlich 5 Ketamininfusionen (0,5mg/kg)
Nur Ketamin 19%, Ketamin plus andere Verfahren 81%
Zusätzliche Psychotherapie 65%
Zusätzliche rTMS 35%
Zusätzliches Neurofeedback 23%
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